例：
xxxx年 x月 x日患者因 xxxx（疾病名稱）來我院 住院（住院/門診 治療/檢查）（病歷號：xxxxxxx）， x月 x日x時xx分（被檢查時 間），遵醫(yī)囑醫(yī)護人員正常使用xxx（器械名稱）在給患者做(行)xx xx（檢查內(nèi)容/手術(shù)）檢查（檢查/治療）時，x時x分（故障/傷害時 間）出現(xiàn)傷害xxxx（傷害表現(xiàn)）及故障及故障xxxx（故障表現(xiàn)）， 原因為（故障/傷害）xxxxx。醫(yī)護人員檢查器械 是（是/否）正常， x時 x分（采取措施的時間）采取xxxxxx措施（故障/傷害）， 設備 更換(更換/維修)， x年x月x日患者 治愈(治愈/好轉(zhuǎn)/出院/其他)。